نموذج تصريح شرفي يوقعه الشخص ليثبت فيه أنه لم يتقاض أي منح عائلية أو مساعدات مالية من أي صندوق أو جهة حكومية، ويستخدم غالباً لإتمام معاملات الضمان الاجتماعي أو التضامن.