إقرار خطي بعدم تلقي الشخص أي مساعدة أو ترشيح أو تأشيرة عمرة من أي جهة عمومية أو جمعية، ويُطلب أحياناً للتسجيل في قوائم انتظار العمرة أو للتبرع بالفرصة لشخص آخر.