نموذج تصريح شرفي يُستخدم للإقرار بعدم الحصول أو الاستفادة من بطاقة إثبات الإعاقة أو أي امتيازات مرتبطة بها من قبل أي جهة، وذلك لأغراض الترشح للحصول عليها أو لتجنب الازدواجية.