نموذج إقرار قانوني يثبت فيه الشخص أنه لا يحمل أي رخصة سياقة (سارية المفعول أو منتهية)، يُطلب غالباً للحصول على رخصة سياقة لأول مرة أو لمعاملات شركات التأمين.